Déficits congénitaux en facteurs de la coagulation

Maladies de Willebrand

Thrombopathies héréditaires

Déficits congénitaux en facteurs de la coagulation

Synonyme :
Déficits rares en F II, V, VII, X, XI, XII, XIII, fibrinogène.

Définition :
Diminution héréditaire en facteurs de la coagulation.

Clinique :
Les déficits héréditaires en facteurs de la coagulation en dehors de l'hémophilie sont des pathologies rares. Ils ont un certain nombre de points communs: transmission autosomale récessive sauf pour le déficit en FXI, déficits quantitatifs et souvent qualitatifs. Le syndrome hémorragique est le plus souvent corrélé au déficit biologique surtout pour les déficits sévères homozygotes. Chez les hétérozygotes, les signes cliniques peuvent être modérés ou absents.
Quelques particularités: les déficits en FXII, prékallicréine, kininogène de haut poids moléculaire ne saignent pas. Pour les déficits en FV et FXI, l'intensité du saignement semble mieux corrélé au contenu plaquettaire. Le bilan standard de coagulation est normal en cas de déficit en facteur FXIII: il faut spécifiquement doser ce facteur.

Diagnostic :
Le diagnostic biologique repose sur l'allongement du temps de Quick (facteurs II, V, VII et X), l'allongement du temps de thrombine (fibrinogène) ou du temps de céphaline activée (tous les facteurs sauf le FVII). Le dosage spécifique du facteur affirme le déficit.

Traitement :
La plupart des facteurs de la coagulation peuvent être administrés sous forme de concentrés plasmatiques. Lorsque le concentré n'est pas disponible (cas du facteur V), le plasma frais congelé peut-être utilisé.

Maladies de Willebrand

Définition :
Maladie hémorragique de l'hémostase primaire due à une anomalie du facteur Willebrand. Anomalie héréditaire la plus fréquente (1% de la population générale). Elle touche les 2 sexes. Il existe 3 formes de maladie de Willebrand: déficit quantitatif partiel ou type 1, déficit qualitatif ou type 2, déficit quantitatif sévère ou type 3.

Clinique :
Expression dominée par une hétérogénéité clinique. Dans sa forme typique, syndrome hémorragique cutanéo-muqueux spontané (gingivorragies, épistaxis, ménorragies, ecchymoses...) ou provoqué (extractions dentaires, amygdalectomie...). L'hémorragie du post-partum différée (J7) est assez caractéristique. Les signes cliniques peuvent varier dans le temps chez un même individu. Dans une même famille, les signes cliniques peuvent être très variables d'un individu à un autre. La forme 3 ressemble à une hémophilie, les saignements sont plus importants, les hématomes et hémarthroses sont possibles.

Diagnostic :
Ce sont les examens biologiques qui permettent d'affirmer le diagnostic évoqué sur des critères cliniques et de classer la maladie de Willebrand en 3 formes. Temps de céphaline plus activateur: allongé uniquement en cas de déficit parallèle en FVIII. Temps de Quick et temps de thrombine normaux. Temps de saignement: normal dans 20% des cas. Numération plaquettaire est normale sauf dans le type 2B. Dosage de l'activité cofacteur de la ristocétine du facteur Willebrand: diminué dans tous les types de maladies de Willebrand. Dosage immunologique du facteur Willebrand: diminué dans les déficits quantitatifs. Autres tests: agrégation en présence de faible dose de ristocétine, facteur Willebrand plaquettaire, étude de la distribution des multimères, étude de la liaison du facteur willebrand aux facteur VIII, analyse de l'ADN.

Données complémentaires :
Le dosage du facteur Willebrand s'interprète en fonction du groupe sanguin: les individus de groupe O ont des valeurs normales physiologiquement plus basses que les sujets ayant un autre groupe sanguin. Les formes modérées (type 1 et certains types 2) peuvent être difficiles à diagnostiquer du fait de l'augmentation des taux dans certaines circonstances (stress, grossesse, inflammation, exercice..).

Traitement :
Le but du traitement de la maladie de Willebrand est la correction des anomalies de l'hémostase primaire et de la coagulation. Il existe 2 types de traitement: la desmopressine et les concentrés plasmatiques. Le choix dépend de la forme de maladie de Willebrand, de la réponse au test à la desmopressine et du risque hémorragique ou de la nature du saignement.

Thrombopathies héréditaires

Synonyme :
Anomalies fonctionnelles plaquettaires héréditaires.

Définition :
Anomalies des fonctions plaquettaires héréditaires responsable d'un syndrome hémorragique.

Clinique :
Syndrome hémorragique dont certaines caractéristiques orientent vers une anomalie de l'hémostase primaire: caractère immédiat après un traumatisme ou un geste voire apparemment spontané, purpura ecchymotique ou pétéchial, hémorragies des muqueuses, hémorragies du fond d’œil, cérébroméningées sans cause vasculaire.
Les thrombopathies héréditaires sont classées selon que l'anomalie siège au niveau membranaire ou intra-plaquettaire (voir chapitre diagnostic). Elles ont dues à un mécanisme unique. Par opposition, les thrombopathies acquises sont dues à des anomalies multiples souvent mal définies. Par contre, elles sont beaucoup plus fréquentes que les anomalies héréditaires. Elles sont associées à un grand nombre de médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens, héparine, pénicilline, alcool, dextran) ou des pathologies (insuffisance rénale chronique, syndromes myeloprolifératifs, surfaces artificielles).

Diagnostic :
Le diagnostic repose sur l'exploration fonctionnelle plaquettaire:
Le temps de saignement explore l'hémostase primaire in vivo. Seule la méthode d'Ivy en précisant le dispositif et la technique (incision, 3 points) doit être utilisée. Elle reste peu reproductible et non prédictive du risque hémorragique. La numération et la morphologie plaquettaire font partie du bilan. Les activités procoagulantes plaquettaires sont explorées par l'étude de la consommation de la prothrombine sur sang total in vitro (syndrome de Scott).
La capacité hémostatique in vitro peut être évaluée par le PFA-100 (Dade Behring). Cet automate permet l'exploration globale de l'hémostase primaire (maladies de Willebrand surtout et thrombopathies).
Les tests d'agrégation mesurent les variations de transmission optique du plasma riche en plaquettes en présence de différents agonistes, notamment l'ADP, le collagène, la ristocétine et l'acide arachidonique. Ces agonistes permettent de classer les thrombopathies les plus fréquemment rencontrées: les déficits de l'agrégation primaire (maladie de Glanzmann), les défauts de sécrétion (maladie du pool vide, syndrome des plaquettes grises..) ou d'activation (déficit en cyclooxygénase, anomalie du récepteur à l'ADP..), les défauts d'adhésion (maladie de Bernard-Soulier, pseudowillebrand plaquettaire,anomalie d'adhésion au collagène..).
La cytométrie en flux permet de quantifier les glycoprotéines membranaires à l'aide d'anticorps monoclonaux spécifiques de certaines protéines plaquettaires. L'activation plaquettaire peut aussi être étudiée.

Traitement :
Pour les thrombopathies sévères héréditaires ont à recours à la transfusion de concentrés plaquettaires. Dans certains cas, l'administration de desmopressine peut être proposé.